درمان با کمک دارو نتایج را برای بیماران مبتلا به اختلال در مصرف مواد افیونی بهبود می بخشد

مصرف بیش از حد مواد افیونی باعث مرگ هر 20 دقیقه است. 1 درمان به کمک دارو (MAT)-ترکیبی از درمان روانی اجتماعی و داروهای مورد تأیید مواد غذایی و دارویی ایالات متحده-مؤثرترین مداخله برای درمان اختلال مصرف مواد افیونی (OUD) است و از مداخلات رفتاری یا دارو به تنهایی مؤثرتر است. 2 MAT به طور قابل توجهی مصرف مواد افیونی غیرقانونی را در مقایسه با رویکردهای غیر دارویی کاهش می دهد ، 3 و افزایش دسترسی به این روشهای درمانی می تواند تلفات مصرف بیش از حد را کاهش دهد. 4 با این حال ، MAT اغلب به دلیل بودجه ناکافی برای برنامه های درمانی و عدم ارائه دهندگان واجد شرایط که می توانند این روشهای درمانی را ارائه دهند ، در دسترس افراد نیازمند آن نیست. 5

زمینه

OUD یک بیماری مزمن مغزی است که در اثر استفاده مکرر از مواد افیونی ، از جمله داروهای تجویزی مانند اکسی کدون و هیدروکودون و مواد غیرقانونی مانند هروئین ایجاد می شود. OUD شامل اختلال عملکرد سیستم پاداش مغز ، انگیزه ، حافظه و مدار مرتبط است و در افراد "از نظر آسیب شناسی پاداش و یا تسکین دهنده با استفاده از مواد و سایر رفتارها را دنبال می کند" منعکس می شود. 6 مانند سایر شرایط عود مزمن ، دوره بالینی OUD شامل دوره های تشدید و بهبودی است ، اما بیمار هرگز عاری از بیماری نیست. 7

MAT چیست؟

MAT روشهای درمانی غیر دارویی ، مانند مشاوره یا درمان شناختی رفتاری را با یک داروی تأیید شده توسط FDA برای درمان OUD جفت می کند. این داروها - متادون ، بوپرنورفین و نالترکسون - در فرمولاسیون و دوزهای مختلف محصول موجود هستند. هر دارو در نحوه کار برای تسکین علائم ترک مواد افیونی و/یا مسدود کردن اثرات سرخوش داروها متفاوت است. مطابق با رویکردی که برای سایر بیماریهای مزمن مانند دیابت استفاده می شود ، برنامه های درمانی برای OUD خاص بیمار هستند و با ورودی بیمار ، پزشک و سایر اعضای تیم مراقبت های بهداشتی ایجاد می شوند. این رویکرد دوگانه برای درمان OUD توسط گروه های بهداشتی پزشکی و رفتاری ، از جمله انجمن اعتیاد به آمریکا و شورای ملی بهداشت رفتاری ، گروه های مدافع بیمار و نهادهای فدرال از جمله دفتر سیاست ملی کنترل مواد مخدر و ایالات متحده پشتیبانی می شود. جراح عمومی. 8

درمان با کمک دارو جانها را نجات می دهد و در عین حال شانس فرد را برای ادامه درمان و یادگیری مهارت ها و ایجاد شبکه های لازم برای بهبودی طولانی مدت افزایش می دهد. مایکل بوتیچلی، مدیر سیاست ملی کنترل مواد مخدر

درمان روانی اجتماعی

درمان روانی اجتماعی که به عنوان درمان سلامت رفتاری نیز شناخته می شود، همراه با تمام درمان های دارویی برای OUD توصیه می شود. بیمارانی که درمان روانی اجتماعی دریافت می کنند، نتایج بهتری نسبت به بیمارانی دارند که درمان نمی کنند. 9 هدف درمانی رایج درمان روانی اجتماعی عبارتند از:

• اصلاح رفتارهای زمینه ای که ممکن است بیماران را به سوء استفاده از مواد افیونی سوق دهد.
• بیماران را تشویق کنید که به داروهای تجویز شده خود پایبند باشند.
• سایر اختلالات روانپزشکی موجود را درمان کنید. 10 درمان روانی اجتماعی با ارزیابی نیازهای روانی - اجتماعی بیمار و ایجاد یک برنامه درمانی خاص بیمار آغاز می شود. درمان ممکن است شامل یک یا چند مورد از موارد زیر باشد:
• مشاوره فردی یا گروهی.
• اتصال به سیستم های حمایتی خانواده، از جمله خانواده درمانی.
• ارجاع به خدمات جامعه محور.
• مدیریت اقتضایی – مداخله‌ای مبتنی بر شواهد که پاداش‌های ملموس (اغلب کوپن‌هایی برای مبادله کالاها و خدمات خرده‌فروشی) برای رفتارهای مثبت مانند پرهیز از مصرف مواد افیونی فراهم می‌کند.
• برنامه های کمک متقابل، مانند درمان تسهیل کننده 12 مرحله ای معتادان گمنام، نیز ممکن است به عنوان یک خدمات جانبی ارائه شود. 11

داروهای مورد تایید FDA

متادون، بوپرنورفین و نالترکسون تنها داروهای مورد تایید FDA برای درمان OUD هستند. طبق مقررات فدرال برای درمان با متادون، دارو باید روزانه در یک برنامه درمانی تایید شده با مواد افیونی (OTP) تجویز شود. 12 مطابق با قانون فدرال، بوپرنورفین ممکن است به صورت هفتگی یا ماهانه برای استفاده در خانه تجویز شود، اما پزشکان باید برای معافیت برای تجویز این داروها اقدام کنند. 13 در مقابل، نالترکسون را می‌توان توسط هر پزشک مجاز برای توزیع دارو تجویز کرد. این سه گزینه درمانی مکانیسم های اثر متفاوتی دارند. اثرات دارو - علاوه بر عوامل خاص بیمار، مانند پاسخ به درمان گذشته - انتخاب درمان را هدایت می کند. این عوامل در جدول 1 نشان داده شده است.

برنامه درمان مواد افیونی

OTP یک مرکز است که در آن بیماران می توانند تحت نظارت کارکنان دارو مصرف کنند و سایر خدمات مراقبتی را دریافت کنند. این برنامه‌ها توسط اداره فدرال سوء مصرف مواد و خدمات بهداشت روانی (SAMHSA) تنظیم و تأیید شده‌اند و می‌توانند در تعدادی از مراکز مراقبتی، از جمله تنظیمات سرپایی، مسکونی و بیمارستانی وجود داشته باشند. OTP تنها مکانی است که بیماران می توانند متادون را برای درمان OUD دریافت کنند. 14

پزشکانی که مایل به تجویز بوپرنورفین برای درمان OUD هستند، باید واجد شرایط معافیت تحت قانون درمان اعتیاد به مواد مخدر در سال 2000 باشند. تجویزکنندگانی که مدارک پیشرفته ای در زمینه روانپزشکی اعتیاد یا پزشکی اعتیاد ندارند، باید هشت ساعت آموزش را به صورت آنلاین یا حضوری در دسترس قرار دهند.. پس از تأیید SAMHSA، تجویزکنندگان ممکن است تعداد معینی از بیماران را با فرآورده‌های بوپرنورفین تأیید شده در هر محیط سرپایی درمان کنند. 15

مکانیسم های عمل

گیرنده‌هایی که روی سلول‌های انسان یافت می‌شوند، مکان‌هایی هستند که دارو یا ماده‌ای که توسط بدن ساخته می‌شود، برای ایجاد یا مسدود کردن یک اثر متصل می‌شود. متادون و بوپرنورفین آگونیست های اپیوئیدی هستند، به این معنی که گیرنده مو-افیونی را فعال یا اشغال می کنند، همان گیرنده ای که توسط هروئین فعال می شود.

متادون یک آگونیست کامل است. متادون با اشغال کامل گیرنده مو-افیونی، علائم دردناک ترک مواد افیونی را کاهش می دهد و اثرات سرخوشی سایر داروهای مخدر را مسدود می کند. بر خلاف هروئین و سایر آگونیست های مواد افیونی مورد استفاده نادرست، متادون ماندگاری طولانی تری دارد، معمولاً 24 تا 36 ساعت، و از اوج ها و دره های مکرر مرتبط با رفتار مواد مخدر جلوگیری می کند. 16 هیچ طول درمان بهینه با متادون ایجاد نشده است. با این حال، 12 ماه حداقل برای نگهداری متادون در نظر گرفته می شود. 17

بوپرنورفین یک آگونیست جزئی است، به این معنی که به طور کامل به گیرنده مو-افیونی متصل نمی شود. در نتیجه، بوپرنورفین دارای اثر سقفی است، به این معنی که اثرات آن صاف می شود و حتی با دوز مکرر افزایش نمی یابد. بوپرنورفین ایجاد سرخوشی نمی کند و برخی از عوارض جانبی خطرناک مرتبط با سایر مواد افیونی را ندارد. 18 مدت بهینه درمان ناشناخته است و تصمیمات برای قطع درمان با بوپرنورفین به بیمار اختصاص دارد. پس از اتخاذ این تصمیم، روند کاهش ایمن دوز بوپرنورفین اغلب چندین ماه طول می کشد. 19

نالترکسون یک آنتاگونیست مواد افیونی است، به این معنی که به جای فعال کردن گیرنده مو-افیونی، به طور موثری اثرات مواد افیونی را در صورت استفاده مسدود می کند. آنتاگونیست های اپیوئیدی هیچ اثر سرخوشی ایجاد نمی کنند، بنابراین هیچ وابستگی فیزیکی با استفاده از آنها مرتبط نیست. 20 آنتاگونیست های اپیوئیدی برای پیشگیری از عود و درمان مبتنی بر پرهیز توصیه می شود، نه برای مدیریت ترک.

شواهد اثربخشی

برای اکثر افراد، استفاده از داروها همراه با درمان روانی اجتماعی به خودی خود بر درمان دارویی یا روانی اجتماعی برتری دارد. به عنوان مثال، تحقیقات نشان می دهد که MAT به طور قابل توجهی پایبندی بیمار به درمان را افزایش می دهد و مصرف غیرقانونی مواد افیونی را در مقایسه با رویکردهای غیردارویی کاهش می دهد. 23 با کاهش رفتارهای پرخطر مانند تزریق مواد مخدر، انتقال بیماری های عفونی مانند HIV و هپاتیت C را نیز کاهش می دهد.

شکاف درمانی

علیرغم اثربخشی نشان داده شده MAT، بسیاری از مردم قادر به دسترسی به مزایای آن نیستند. یکی از دلایل این است که برنامه های درمانی برای ارائه داروهای MAT کند بوده است. تنها 23 درصد از برنامه‌های درمانی با بودجه عمومی گزارش دادند که داروهای مورد تأیید FDA را برای درمان اختلالات مصرف مواد ارائه می‌دهند و کمتر از نیمی از برنامه‌های درمانی بخش خصوصی گزارش کردند که پزشکان آنها داروهای مورد تأیید FDA را تجویز کرده‌اند. 25 دو مانع کلیدی برای استفاده از MAT پوشش بیمه محدود و کمبود پرسنل پزشکی واجد شرایط است. اگرچه قانون مراقبت مقرون به صرفه موظف است که شرکت های بیمه هزینه درمان OUD را پرداخت کنند، اما مشخص نمی کند که کدام مزایا باید تحت پوشش قرار گیرند. در نتیجه، درمان های دارویی و رفتاری که ممکن است برای یک بیمار خاص بهینه باشد، همیشه تحت پوشش قرار نمی گیرند. علاوه بر این، خدمات درمانی ممکن است فقط برای یک دوره زمانی خاص تحت پوشش قرار گیرد و محدودیت‌های مضر ایجاد کند. 26 به ویژه مهم است که Medicaid طیف وسیعی از گزینه های درمانی را به دلیل تأثیر آن بر خدمات برنامه موجود پوشش دهد. برای مثال، پوشش Medicaid برای بوپرنورفین یک پیش‌بینی‌کننده مهم در پذیرش آن توسط برنامه‌های درمانی مبتنی بر جامعه است. 27 فقدان تجویز کننده مجاز بوپرنورفین برای درمان OUD نیز عامل مهمی در شکاف درمانی است. در سراسر کشور، تعداد افراد مبتلا به اعتیاد به مواد افیونی بسیار بیشتر از تعداد ارائه دهندگان واجد شرایطی است که می توانند بوپرنورفین را برای OUD تجویز کنند. 28 در برخی مناطق، این شکاف توسط جغرافیا تشدید می‌شود: 30 میلیون آمریکایی در شهرستان‌هایی زندگی می‌کنند که هیچ پزشکی با معافیت‌هایی که به آنها اجازه می‌دهد بوپرنورفین را برای MAT تجویز کنند، ندارند. 29

مهار اختلالات مصرف مواد افیونی با MAT

MAT موثرترین درمان برای OUD است. برنامه درمانی فردی ممکن است شامل چندین نوع درمان شناختی باشد و بیماران ممکن است برای رسیدن به اهداف نیاز به آزمایش بیش از یک دارو داشته باشند. بهبود آگاهی از نحوه عملکرد MAT، تضمین پوشش جامع همه خدمات، و گسترش دسترسی به ارائه دهندگان واجد شرایط، از عوامل جدایی ناپذیر در مهار اپیدمی مواد افیونی خواهد بود.